心肌梗塞心电图（不可错过的心肌梗死图形）
心肌梗塞心电图（不可错过的心肌梗死图形）
如果说在一份心电图上一定不能错过的东西，我想一定非心肌梗死莫属。首先，在心内科门诊和急诊中，以胸痛为主诉就诊的占了很大一部分，此时心电图关注的重点就在于有无心肌缺血，有无心肌梗死；其次，对于急性心肌梗死，时间就等于心肌，时间就等于生命，心电图提供足够的线索诊断急性ST段抬高型心肌梗死，甚至不再需要心肌酶的结果，我们也要进行紧急血运重建治疗。
可见，在急性心肌梗死当中，心电图起着至关重要的作用。通过它，我们要尽最大的努力，去揭示每一个心肌梗死的秘密。
作者：何金山 北京大学人民医院
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前壁心肌梗死
前壁心肌梗死，罪犯血管为前降支，左冠状动脉负责心肌的75%血液供应，前降支负责心肌50%的血液供应，责任越大，后果越大，可以预见当其闭塞后产生的影响。前壁心肌梗死在国外被称作“widow maker”：一方面说其很凶险，存在一定的死亡率；另外也说明前壁心肌梗死，男性更为常见，由于是“husband killer”，所以才是“widow maker”。
而前壁心肌梗死的心电图，教课书上反复强调过，叫做墓碑样图形（图1、图2）：一是其形态像墓碑，二是其极端凶险，处理不慎，真的只能立墓碑，写墓志铭了。所以看到前壁心肌梗死这样典型的墓碑样改变时，一定打起十二分的精神，要不然，我们可就成了“tombstone maker”了。
图1 墓碑的外形
图2 前壁心肌梗死，ST段抬高酷似墓碑
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死通常判断起来还是很直观的，累及的导联均为下壁导联，即II、III、aVF导联，满足连续两个导联ST段抬高1mm即可明确诊断了，通常在I、aVL导联存在对称性的ST段压低（图3）。
图3 典型下壁心肌梗死心电图
这种对称性的改变，不止在下壁心肌梗死当中，在前壁心肌梗死当中，也广泛存在，对称性的改变，可进一步确认急性心肌梗死的诊断。唯一需要注意的是，下壁心肌梗死时，不要错过正后壁和右室梗死的诊断。
正后壁心肌梗死
这是急性心肌梗死当中比较狡猾的一个，当其孤立存在时，容易漏诊，当其和下壁心肌梗死同时发生时，由于下壁心肌梗死的存在，虽然梗死范围更大，更为凶险，诊断率反而提高。在心电图上其主要表现为V1-V4导联ST段压低，V1-V2导联R波>S波（图4）。
图4 下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死，可见V1、V2导联R波增高，伴ST段压低
如何理解？我们知道正后壁多数由发自右冠状动脉的后降支供应，其解剖位置和前壁刚好对应，前壁心肌梗死时，出现的是V1-V4的ST段抬高，伴Q波形成，那么正后壁心肌梗死时，产生的应该是V1-V4的ST段压低，V1-V2的R波，和前壁心肌梗死刚好为对应性改变。
也就是说，正后壁心肌梗死时，V1-V4的ST段压低，是后壁的ST段抬高，V1-V2的R波，是后壁的Q波。如果能够记录代表正后壁的V7-V9导联，这些现象可以显示的明明白白。所以对于下壁心肌梗死者，一定完善18导联心电图，明确有无后壁和右室累及，不无道理。
右室梗死
右室梗死和后壁梗死类似，同样隐匿，同样狡猾，同样不容易发现。而合并右室梗死后，常容易出现顽固性低血压，如没有早期识别和大量的补液，治疗效果差，死亡率高。
右室梗死的诊断关键在于完善右胸导联的心电图，在V3R-V6R上可记录到ST段的抬高，为诊断提供依据（图5）。
图5 右胸导联ST段抬高，为右室梗死提供诊断依据
急性心肌梗死伴右束支传导阻滞
急性心肌梗死主要影响到QRS波初始（形成Q波）和ST段，右束支传导阻滞影响到心室除极即QRS波的终末，因而理论上来说，右束支本身并不会对急性心肌梗死的诊断造成太大的麻烦。只要不被右束支传导阻滞明显的外表，掩盖了心肌梗死的事实，就可以。比如前壁心肌梗死伴有右束支传导阻滞时，QRS波起始部的Q波，以及ST段的抬高都清晰可见（图6）。
图6 急性前壁心肌梗死伴右束支传导阻滞，可见右束支传导阻滞并未影响到Q波和ST段变化的判读
急性心肌梗死伴左束支传导阻滞
相比右束支传导阻滞，真正为急性心肌梗死造成诊断困扰的是左束支传导阻滞：一方面，本身存在的左束支传导阻滞，其V1、V2导联的r波及继发的ST段改变，或影响到Q波和ST段抬高的判断；另一方面，一部分急性心肌梗死患者，表现为新发的左束支传导阻滞（图7）。
图7 新发左束支传导阻滞，为急性ST段抬高型心肌梗塞的等危征
如左束支传导阻滞由心肌梗死导致，常说明心肌梗死的范围大，临床进展凶险，因而新发的左束支传导阻滞，叫做急性ST段抬高型心肌梗死的等危征，没有ST段抬高，但仍然需要按照急性ST段抬高型心肌梗死进行处理。
为了明确左束支传导阻滞是否为急性心肌梗死所致，主要有以下几个原则：
（1）新旧心电图对比，明确左束支传导阻滞是否为新发；
（2）无既往心电图，通过ST段抬高程度，以及ST段的同向性改变等，判断左束支传导阻滞是否为新发；
（3）危险因素多，胸痛症状典型者，必要时行冠脉造影以明确。
总的原则就是，容许必要的误诊，不可漏诊。
结 语
这些图形，对于工作多年的心内科医生来说，或许很基本，但基本不代表不重要，反而更为重要。毕竟，面对病人的时候，我们不是做着一道道题目，或者看一份份图，而是守护着一条条鲜活的生命。让我们用这些基本而重要的知识，去最大可能地挽救每一个心肌梗死的患者吧！
